健予約

あさひ鍼灸治療院へご来院される方の為の予約フォームです。
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折り返しお電話で確認のご連絡をさせていただきます。
お電話でのご予約は、03-3371-7799 です。
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フリガナ
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症 状
該当の項目にチェックを入れてください(丸いものはどれか一つ、四角いものはいくつでもチェック出来ます)
睡 眠 眠れない  眠りすぎる  夢多い  目覚めやすい  寝た気がしない
頭 痛 頭が重い  何かかぶった感じ  めまい  立ちくらみ
食 欲 旺盛  普通  ない 【間食: する しない】
胃がつかえる  胸やけ  げっぷ  吐き気  嘔吐
腹痛( 上腹  わき  下腹)
せ き 多い  少ない  ゼイゼイいう  せきこむ
鼻がつまる  鼻水が出る  鼻出血
た ん 多い  少ない
切れにくい  水のようでアワがある  ほとんど出ない
の ど のどがかわく  口がかわく  口が粘る
薄い唾液が多い  口がにがい
心臓や胸が重苦しい
動悸  息切れ
冷 え 手足  腰  背 
尿 多い  少ない
近い  夜間
便 通 一日 回( 下)
月 経 順調  不順
無い( 月前から)
妊 娠 正常  異常  流産
こ り くび  肩 
腰痛  背痛
しびれ
前腕 上腕
その他 疲れやすい  運動障害   耳鳴り  難聴
手足にむくみが出る   出血
主 訴
(もっともつらい症状)
体 質
寒がり  暑がり /  冷え性  のぼせ性 /  かぜをひきやすい
下痢しやすい  便秘しやすい
 
*予約希望日時
日 : 
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※休診日は木曜日です
 
その他 ご質問・ご相談など
 


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