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TEL:０３-３３７１-７７９９

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症　状
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睡　眠 眠れない　 眠りすぎる　 夢多い　 目覚めやすい　 寝た気がしない
頭　痛 頭が重い　 何かかぶった感じ　 めまい　 立ちくらみ
食　欲 旺盛　 普通　 ない　【間食： する しない】
胃 胃がつかえる　 胸やけ　 げっぷ　 吐き気　 嘔吐
腹痛（ 上腹　 わき　 下腹）
せ　き 多い　 少ない　 ゼイゼイいう　 せきこむ
鼻 鼻がつまる　 鼻水が出る　 鼻出血
た　ん 多い　 少ない
切れにくい　 水のようでアワがある　 ほとんど出ない
の　ど のどがかわく　 口がかわく　 口が粘る
薄い唾液が多い　 口がにがい
胸 心臓や胸が重苦しい
動悸　 息切れ		 冷　え 手足　 腰　 背　 腹
尿 多い　 少ない
近い　 夜間 回		 便　通 一日 回（ 硬 柔 下）
月　経 順調　 不順
無い（ 月前から）		 妊　娠 正常　 異常　 流産
こ　り くび　 肩　 背
腰痛　 背痛		 しびれ
左 前腕 上腕 の 前 外 内
右
その他 疲れやすい　 運動障害 　 耳鳴り　 難聴
手足にむくみが出る 　 出血
主　訴
 		（もっともつらい症状）
体　質
 		寒がり　 暑がり　／　 冷え性　 のぼせ性　／　 かぜをひきやすい
下痢しやすい　 便秘しやすい
　
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※休診日は木曜日です
　
その他　ご質問・ご相談など